2008, костер

Санкции

Попадание в санкционный список ректора БГМУ -- хороший знак.
А то вот эта смена профессионалов на "со всем согласных" стала просто сплошной.
И те, предыдущие -- не сказать что "змагары" (после 26 лет). Но какие-то приличия можно было соблюдать?
Нет! Никаких приличий!
Значит, персональные санкции.
И -- злорадство бессловесных и забитых медиков!
2010 май

Встреча выпускников мединститура через 30 лет

В прошедшую субботу мы с удовольствием опять увидели друг друга. Шел 62-й день моей неработы в больнице скорой помощи. Удивительное дело: никто не сказал мне, что я зарвался, что я наговорил черт те знает чего! -- Нет! Огромная поддержка!
Печалят вести с мест: все больше руководителей, которым все "по барабану". Качество оказания медицинской помощи перестало быть критерием работы. Главное: закрывать дыры хоть чем-то, хоть как-то... Членство в профсоюзе и сбор днег на макулатуру (госпечать) важнее профпригодности. Система давно отдавала предпочтение не профессиональным, а лояльным. Но сейчас это стало прямо-таки "иконой стиля".
Вообще такая "игра по понижение" удивляет. Зачем такое "чем хуже, тем лучше" власти, а не оппозиции -- неясно.
Между тем мы знаем, что на определенном этапе дистрофия становится необратимой.
Грустно наблюдать все это...
работа, 2006

Витебская БСМП

С моим увольнением из Витебской БСМП завершился 20-летний проект организации современной экстренной хирургической помощи, начатый моим отцом.
Теперь -- все. Не то чтобы экстренная хирургическая помощь в БСМП не будет оказываться, нет -- заметно просел уровень оказания этой помощи. Причем началось не с реанимации и не с моего увольнения -- началось с хирургии, с резкого падения качества. К столу были допущены жизнерадостные хирурги без рук, стыда и совести. И пошли необязательные смерти, которых раньше бы не было. Погибли молодые пациенты, что особенно бросается в глаза. Это особенно печально, сознавая, что могло быть иначе.
Отец мой умер 14 лет назад, но дело его жило. А потом перестало, почти вдруг... Обстоятельства последнего года переформатировали витебскую хирургию, и хирургию Витебской БСМП в частности.
Теперь идет переформатирование анестезиологии и реанимации...
Как было уже не будет. Останутся легенды((
работа, 2006

Новое руководство здравоохранения — новая хроника

Один медицинский менеджер подал мысль, что если врачам стационара закрывать ординаторские, чтобы они там не сидели, они больше внимания будут уделять пациентам.
Идея не нова и отражает определенное отношение к людям интеллектуального труда.
На самом деле этот подход хорошо если проходит с младшим персоналом, не работает уже в среде среднего медперсонала. Он совсем не работает даже на хозслужбах больниц: все эти электрики, столяры, сантехники как работают спустя рукава, так и работают, как пили на работе, так и пьют. Их выгоняют, других нет, их берут на работу назад, или берут на работу других таких же, которых выгнали с других мест…
Что касается врачей — заставить человека работать на совесть невозможно. заставить человека думать над проблемами других людей — невозможно. Воспитание, врачебная школа, общая культура — но не принуждение.
Беда с этими руководителями))

* * * * *

Вообще же я предлагаю судить об эффективности руководителей медучреждений по простому критерию: если в результате вашей деятельности умерло меньше пациентов — вы эффективный менеджер, если больше — наоборот.
работа, 2006

Вторая волна коронавируса: средневековый мор

Во второй волне коронавирусной пандемии моя БСМП (Витебская городская больница скорой медицинской помощи) стала головной в городе для приема этих пациентов. Теперь мне удалось увидеть пандемию не из второго окопа, как весной, а из первого.
В ноябре я дал интервью. Моих начальников особенно возмутила фраза: «Мы ко второй волне не готовились, важнее были автозаки». Мне пришлось оправдываться, а это заставило меня передумать эту мысль. И чем дальше, тем больше мне кажется, что эта фраза полностью описывает то что происходит сейчас в Беларуси во время второй волны пандемии.

* * * * *
Система здравоохранения под ударом второй волны развалилась полностью. Коронавирус победил, а генеральное сражение превратилось в отдельные арьергардные бои. При этом система об этом не знает, потеряла управление, а обилие приказов и отчетов этот хаос только усугубляет.
Все два месяца между окончанием первой волны и началом второй — они не были заняты подготовкой. Напротив, мы только и слышали, что «мы много потратили денег в первую волну за первый квартал, теперь нужно экономить»!
Вдумайтесь: мы (медработники!) потратили в ходе лечения первой волны пандемии утвержденный в мирное время на 2020 год (!) бюджет!

Теперь мы знаем, что эти сэкономленные средства ушли ОМОНу. Тогда эти высказывания вызывали, по меньшей мере, удивление.
За два летних месяца в преддверии второй волны у меня в БСМП не был проведен никакой аудит сил и средств. Не была проведена не то чтобы реконструкция и переоборудование, но даже проверка кислородной станции, проверка выжившего после первой волны оборудования (мониторов, дыхательных аппаратов и так не первой свежести — большинству более 15 лет).
Да что моя БСМП — все больницы города не готовились! Не был закончен многолетний ремонт 2-й городской больницы на Марковщине. В целом, не было предпринято никаких интеллектуальных усилий по осмыслению опыта первой волны. —

* * * * *
В борьбе с пандемией самое важное — правильная организация работы. Когда же дело доходит до перевода пациента в отделение реанимации — дальше все невесело. А когда мы вынуждены перевести пациента с коронавирусным поражением легких на ИВЛ — мы берем на себя слишком многое. Чаще всего отступать дальше бывает некуда.
Мы имитируем поведение в современной медицине 21 века, — но мы не в Германии и не в Италии.
Сначала осенью у нас исчезли закрытые аспирационные системы для дыхательных контуров. Потом пропали мочевые катетеры Фолея. И оказалось, что закупить их невозможно!
Возобновились перебои с низкомолекулярными гепаринами. Исчез целый класс защищенных бета-лактамных антибиотиков. Плюс постоянно ломающиеся белорусские реанимационные кровати. Плюс сбоящие мониторы. Плюс выходящие из строя по очереди «старички»-дыхательные аппараты.
И вишенка на торте — перебои с доставкой кислорода в палатах реанимации по 5 раз на дню.

При этом система управления ведет себя как в мирное время: санитаркам не дают подработки, и их не хватает; медсестры болеют — а других отправляют в отпуск «по закону мирного времени». У врачей тоже выявились «незаконные» переработки часов. — И кто будет работать? Пулеметчик не вышел в окоп, потому что у него «выработаны часы по совместительству»?

А что думает белорусский реаниматолог, который лечит пациента с тяжелой коронавирусной инфекцией, переводит его на искусственную вентиляцию легких и вообще ведет себя, как врач 21 века — а оказывается в условиях середины 20 века?
Современная интенсивная терапия у пациента с тяжелой коронавирусной инфекцией — это правильная организация работы, мотивированный и подготовленный персонал, бесперебойное снабжение необходимыми лекарственными средствами и расходными материалами, современное надежное оборудование, современные методы лечения, включая заместительную почечную терапию и экстракорпоральную мембранную оксигенацию «на потоке», а также современную реанимационную реабилитацию и еще много-много других жизненно важных элементов!
Не имея какого-то из этих элементов, мы профанируем современную реанимацию и занимаемся имитацией бурной деятельности с минимальным эффектом.

А еще я помню каждого уехавшего из моего отделения зарубеж врача — они уехали не только за «длинным рублем», а от «бесконечного дурдома». И каждый тот отъезд, каждый нами потерянный специалист — это потерянные теперь жизни…
«Других врачей у меня для вас нет!»
«Других лекарств у меня для вас нет!»
«Другой медицины у меня для вас нет!»

* * * * *
— Все чем может заниматься государственная система управления в Беларуси — это имитацией современной медицины с подгонкой результатов и последующей раздачей орденов и медалей.
А мы на местах — мы можем стараться спасти хотя бы еще одну жизнь…
работа, 2006

Хроника коронавируса-5. Политика

Как так получилось, что в РБ простое обсуждение сугубо медицинских проблем новой коронавирусной инфекции, от которой страдают все страны и все народы, от которой не спасаются ни отсталые в экономическом плане государства, ин передовые, — как так получилось, что обсуждение в РБ медицинских вопросов сразу приобретает политическую окраску?
Партия и правительство: «все под контролем!»
Оппозиция: «нет! Минздрав нам врет!..»
От этого бодания пошли такие искры, что профессионалы с трудом могут спрятать голову (как после взрыва мины). Где уж до обсуждения наших профессиональных вопросов!

Явно что-то сразу пошло не так!
Дело даже не в статистике, а в самом факте отрицания реальности, которую никто в мире не может контролировать.
Где и когда?.. Где та ключевая ошибка, после которой наша РБ пошла «своим путем» со «своей» статистикой? (После чего профессиональное медицинское сообщество РБ стало походить на клоунов.)

* * * * *

Отчего-то Верховный главнокомандующий сразу взял «нужный тон» в борьбе с коронавирусом и теперь не может отступить. Кому-то сразу все было ясно?
Отчего Главковерх сразу наговорил по поводу коронавируса черт те знает чего? Не он же это придумал!
Кто стоит у истоков клоунады?
Похоже, мы знаем этих людей. Именно они уже месяца два назад вертели дырочки на груди под ордена!
Именно тогда, когда ничего еще не началось!
И даже сейчас (три месяца за плечами) не все ясно!

В итоге вместо борьбы с мировой эпидемией мы стали создавать «параллельную реальность» по образу и подобию Северной Кореи. Те победили на чемпионате мира по футболу и слетали на Солнце — мы победили коронавирус, еще не начав с ним бороться!

«Параллельная реальность» всем хороша, кроме того, что она не реальность. А реальность — она другая. Коронавирусная инфекция — необычная. Она требует изучения и обсуждения.
А мы теперь не можем ни думать, ни обсуждать. Нам запретили обсуждать.
Выведение сугубо профессиональных вопросов в «паблик» убило профессиональное обсуждение насущных тем.
Все — политика!

* * * * *

Авторитаризм немыслим без фаворитизма.
А фаворит — всегда за пределами критики.
У «убийства» профессионального обсуждения насущных проблем — свои бенефициары.
Ничего не поделаешь.

«Отчего, Владимир, в медицине должно быть лучше, чем в стране?!.» (вопросу 15 лет, а он все еще насущен)
работа, 2006

Хроника коронавируса-4. День Победы

Как бы нам ни было тяжело и страшно, а день победы над коронавирусом не за горами.
Поэтому вопрос не в том, победим ли мы коронавирус или он — нас!
Мы победим, однозначно!
Вопрос, как и с 9 мая 1945 года, — какой ценой? Можно ли было обойтись меньшей кровью?

Победа над коронавирусом не за горами.
Генералы и маршалы повесят свои ордена и медали на грудь.
Сколько лишних потерь при этом было понесено?!. — Счет, конечно, идет не на миллионы и даже не на тысячи.
Но современная медицина мыслит единицами. И люди по поводу своих родственников и близких спрашивают лично.
Индивидуальность — едва ли не главное достояние цивилизации.

* * * * *

А вопрос по поводу «чрезмерных потерь вследствие коронавируса»: это вопрос, где мы теряли пациентов, которых можно было спасти?

А в остальном все хорошо.
Мы победим. Не в этом месяце, так в следующем.
Мы за ценой не постоим…
2008, костер

(no subject)

Мир строится не "зачем", а "почему".
То есть любое событие строится из событий прошлого ("почему"), а не "зачем" (что там ждет в будущем).
И я делаю не "зачем", а "почему"...
Так и получается, что если задаваться вопросом: "зачем" я что-то сделал -- ответа нет. Потому что "почему".
работа, 2006

Хроника коронавируса-3

Смерть всегда трагедия, в любом возрасте, при любых обстоятельствах.
Это как был — и нету.
И ничего больше не важно. И никакие аргументы ничего больше не значат.
Хоть смерть медработника на посту, хоть смерть немедработника.

Эпидемия коронавирусной инфекции обнажила тему защиты медперсонала. Сейчас это — едва ли не самая важная тема при организации медпомощи пациентам с вирусными инфекциями! Но до всех ли это доходит? Защита медперсонала — это дополнительные материальные вложения. А у нас — наш белорусский медицинский менеджмент: кто раньше всех вылез с этой темой — тот паникер:(
Никто и не вылазил. И в первый бой медработники пошли с одной винтовкой на троих.

А потом в Витебске начал болеть медперсонал сразу нескольких больниц и городской станции скорой помощи.
Массово.
А теперь у меня в отделении реанимации умерла медсестра (41 год).

Это повод для паники — а паника в условиях боевых действий вредна. Для дела вредна.
А в обстоятельствах нужно разбираться.

* * * * *

Когда Президент РБ говорит, что медики сами виноваты в своих болезнях — это оскорбительно. Как они могут быть виновны, если их не снабдили должными средствами защиты? Эти средства защиты появились гораздо позже, чем сама болезнь. Их посейчас хватает только на «передовую», где уж думать о тыле?
Поэтому я не буду принимать слова Президента близко к сердцу, никак. Он для меня не авторитет.
Игнор!

Реальность же такова, что мы с коллегами шагнули в очаг инфекции 22 марта безо всяких средств защиты. Нам повезло. Многим не повезло.
Но уже тогда было ясно, что само разделение на «чистые» и «грязные» стационары в Витебске потеряло актуальность! И что опора на тест на COVID — порочна, потому что в одной семье муж и жена с одинаковыми симптомами по результатам теста поедут в разные стационары, причем с отрицательным тестом — в «чистый стационар», который потом станет очагом заразы!

А обстоятельства таковы, что погибла молодая женщина, медсестра. Погибла после 1,5 недель борьбы за ее жизнь.
Но она не была на передовой в борьбе в коронавирусом. Снаряд к ней прилетел в глубокий тыл: она работала в отделении микрохирургии глаза.
Это — принципиально важно в деле понимания, как происходит заражение и как «чистые» (формально) больницы, не подготовленные к массовому поступлению инфицированных пациентов, превращаются в новые очаги распространения инфекции!
Мой коллега из отделения реанимации заболел не на работе, а лечась в отделении урологии в той же больнице.
Значительная часть медперсонала этого отделения уже заражена. Некоторые болеют тяжело.

* * * * *

Похоже, в период эпидемии все медработники должны быть защищены. Пациенты должны разделяться не по критерию: тест положительный или отрицательный, — нет! а по симптомам ОРВИ!
Потому что медработники болеют тяжелее, особенно те кто на передовой (скорая помощь, работники поликлиники, отделения эндоскопии и реанимации). Фактор, который пока обсуждается недостаточно: это вирусная нагрузка при заражении и ее влияние на течение заболевания.
У медработника вирусная нагрузка больше, чем у пациента, заразившегося при случайном контакте в транспорте или магазине. Выше на порядок.
Мне кажется, это важно.

* * * * *

А информация сверху — она такая…
Конечно, люди волей-неволей льнут к новостным лентам: что там у ближних и дальних соседей?
Так люди льнули к сводкам новостей в годы Второй мировой войны, хотя взрослые люди наверняка понимали степень «искажения действительности», мягко говоря.
Но новости важны!
Кстати, о падении Минска 28 июня 1941 года Совинформбюро не сообщило.
работа, 2006

Хроника коронавируса-2

Времени нет. А мысли есть. Поэтому тезисно:
1. Повторюсь: в Витебске произошло ЧП с массовым заражением медработников. Медучреждения стали очагами распространения заболевания.
По многим причинам. Эти причины требуют анализа. Потом.
Сейчас — о заболевании.

2. Коронавирус — ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция) как ОРВИ.
Не было бы в этом ежегодном весеннем ОРВИ ничего особенного, если бы не несколько обстоятельств.

2.1. Это новый вирус, и мы — медики не способны прогнозировать течение этого заболевания. Это незнакомое заболевание под привычным названием ОРВИ.
Большая часть населения, действительно, переносит заболевание, как обычно, легко. Меньшая часть страдает поражением легких, которое приводит к снижению содержания в организме кислорода.
Критерии, по которым одни пациенты быстро выздоравливают, другие оказываются в больнице (но поправляются сами, независимо от схем применения антибактериальных и других средств), третьи нуждаются в подаче кислорода (и тоже чаще всего поправляются при своевременной организации кислородной поддержки сами), четвертым требуется искусственная вентиляция легких (ИВЛ, они тоже могут поправиться при своевременном оказании помощи), а пятым не способна помочь даже ИВЛ — эти критерии неизвестны.
Но вот такое распределение пациентов в виде пирамиды заметно.
Проблема: нет критериев.
PS. Грипп, о котором я говорил две недели назад, похоже, потерял актуальность. Вытеснен в Витебске коронавирусом. Это заметно даже клиницисту.

2.2. Еще год назад диагноз «двусторонняя полисегментарная пневмония» означал совершенно другую ситуацию (сепсис, шок, терапия антибиотиками резерва и т.д.), а сейчас необходимо обращать внимание на другие критерии тяжести. Нынешняя «ОРВИ» — не совсем пневмония (мы у себя по прежним лекалам называем ее «атипичная пневмония»). Рентгенологическая картинка не является критерием тяжести. Важны другие критерии. Они вырабатываются здесь и сейчас.

2.3. Это новый вирус, иммунитета нет, заболевание быстро принимает массовый характер, а массовое обращение пациентов за медпомощью быстро приводит к коллапсу системы.
Просто 100 человек в неделю и 100 человек за сутки — это большая разница для принимающей стороны.
Неделю назад я уже писал про отсутствие профессиональных эпидемиологов. Это соображение устарело. Это уже неважно. Этот этап мы уже прошли (быстро проскочили).
Сейчас уже не об этом.
(«24 июня 1941 года не имеет никакого значения, сообщали Сталину загодя советские разведчики о нападении раним утром 22 июня или нет»).

2.4. Важно: при коллапсе системы оказания медицинской помощи в первую очередь страдают пациенты, ранее получившие бы помощь в полном объеме.
Это пациенты (чаще пожилые, но необязательно) с декомпенсацией их привычной хронической патологии. Сейчас может оказаться не до них.
Это почечные хроники на диализе, попавшие с «ОРВИ» в стационар без точек диализа, а транспортировка их к точкам диализа затруднена или вовсе невозможна.
Это любые другие необычные ситуации, с которыми мы бы раньше разобрались («индивидуальный подход»), а в данной ситуации массового поступления разбираться просто некогда и некому.
Это любые другие необычные ситуации, когда не работает общий для всех алгоритм оказания помощи.

3. Самое важное при массовом обращении пациентов — организация медпомощи.
«Больных лечит организация», писал Н. И. Пирогов, а он знал толк в медицинской сортировке (на поле боя в Крымской войне).
Сама медицинская помощь пациентам с COVID’19 достаточно проста.
Но в треугольнике «Кадры—деньги—мозги» всегда чего-нибудь не хватает.
Отсюда провалы.
Менеджмент вообще не является сильной стороной РБ, и медицина здесь не исключение.
Заместители главврача по ЧС (синекура для отставных военных), целые отделы охраны труда — все это оказалось дутым мифом, не приспособленным к действиям в условиях реального ЧС.

4. В итоге самые важные ресурсы:
- доступ к квалифицированной медицинской помощи (а что у нас с квалификацией рядовых врачей? при гриппе многие из них не знают слово осельтамивир и назначают арбедол, гроприносин, кагоцел и т.д.);
- доступ к кислороду (сколько точек на стационар?);
- доступ к пульсоксиметрии — уже неделю мы активно пользуемся ручными пульсоксиметрами (куплены за свои деньги за 15 USD на Али-экспресс полгода назад); теперь в РБ их продают за 500 USD);
- доступ к ИВЛ;
- а главный ресурс для пациента, который не может поправиться сам — внимание квалифицированного врача.
Где их взять? Сколько их уехало?
Если вы думаете, что «незаменимых нет» — это точно не про врачей.

Плохое было время для врачей еще пару месяцев назад. Жалобы на все и вся, обвинения в коррупции…
Сейчас как бы расцвет эмпатии к медикам. Бесплатные обеды в «чумной барак» привозят, деньги собирают, магазины скидки дают.
Только я не верю в прекрасное.
Я знаю историю «холерных бунтов» в Российской империи. Эта модель нам больше подходит.

PS. Пересмотрел фильм Пташука «В августе 44-го». Всплыл в памяти эпизод с «комендатурой»: в то время когда «смершевцы» готовили сложную операцию, представитель комендатуры спрашивал: «К какому часу он сможет освободиться?»
И парадный костюмчик на нем сидел…
Конец показателен.
У нас началась война с эпидемией.
Сейчас где-то 24 июня 1941 года. Никто еще ничего не понимает.
Начальство бежит «с фикусами в машинах» (воспоминания от начала войны про Белостокский выступ).
Санитарки ругаются, кому белье выносить…
Пациенты жалуются, что реанимация не смогла обеспечить их кормежку (раздатчицы делили, кому что куда носить и кому мыть посуду)…
Передачи не передавали в «чумной барак» пациентам целые сутки — не хватало рук принять больше 100 человек в сутки…
Милицию вызвали, чтобы найти пропавшую сумку…

PPS. А страна живет своим чередом. Моего основного работника анестезиолога-реаниматолога хотят положить «на обследование» для призыва в армию.
Следственный комитет продолжает требовать создания комиссии (с моим участием, в том числе) о расследовании неправомерных действий медиков в каких-то ранних сицуациях…
Боги! Боги!